Ankieta

Imię i nazwisko

Rok urodzenia

Ulica i numer domu

Kod pocztowy

Miejscowość

Telefon

E-mail

Informacje o Tobie

Czy jesteś osobą uzależnioną?

Tak/Nie? Od czego?

Jak długo utrzymujesz abstynencję

Czy korzystałeś/korzystasz dotąd z jakichś form pracy psychologicznej nad sobą (terapia, treningi, warsztaty umiejętności) bądź pomocy psychiatrycznej?

Tak/Nie. Podaj jakich i kiedy?

Czy aktualnie przeżywasz jakieś poważne problemy osobiste/kryzys?

Napisz krótko z jakiego powodu.

Czy masz obecnie jakieś poważne problemy zdrowotne?

Tak/Nie. Jakie?

Czy zażywasz systematycznie jakieś leki zlecone przez lekarza?

Tak/Nie. W związku z jakim schorzeniem?

Zgłoszenie

W jakich zajęciach prowadzonych w naszym Centrum chciałbyś / chciałabyś uczestniczyć - zaznacz właściwe ?

PRO (Program Rozwoju Osobistego – psychoterapia grupowa)

Akademia Dobrego Życia – zajęcia warsztatowe

DDA/DDD

Psychoterapia indywidualna

Grupa terapeutyczna

Inne Zajęcia Warsztatowe

Zgłaszam swój udział wybranej formie zajęć i akceptuje warunki uczestnictwa.

Oświadczam, iż wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w bazie danych Centrum Integracji Psychicznej do celów korespondencyjnych, informowania o ofercie ośrodka teraz i w przyszłości zgodnie z ustawą z dnia 29 lipca 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133 poz. 883). Wiem, iż w każdej chwili mam prawo wglądu do swoich danych oraz poprawiania lub wniesienia sprzeciwu wobec ich przetwarzania. Swoje dane osobowe udostępniam dobrowolnie.

Legenda:

- pole jest wymagane